Окончательный отчет по рейсу Voepass 2283 раскрывает цепочку сбоев в системе безопасности, приведших к смертельной катастрофе.
Источник фото: Aeroin
Окончательный отчет о рейсе Voepass 2283 был опубликован в этот четверг, 23 июля 2026 года, и содержит дополнительные подробности трагедии с самолетом ATR 72-500 в Виньедо, штат Сан-Паулу, Бразилия, в результате которой погибли 62 человека.
Расследование, длившееся почти два года, проводилось Центром по расследованию и предотвращению авиационных происшествий (CENIPA) при участии производителя ATR, а также французских следователей из BEA и канадских следователей из TC, которые отвечали за сертификацию типа самолета и его двигателей соответственно.
Анализ организационной культуры выявил ряд недостатков в компании Voepass, в основном связанных с культурой безопасности, которые привели к тому, что пилоты игнорировали предупреждения самолета не только на рейсе 2283, но и в других случаях в 2024 году и в предыдущие годы.
Эта информация свидетельствует о посредственном управлении авиакомпанией, что уже было известно в авиационной среде и отразилось в сокращении расходов за счет безопасности, например, в использовании запчастей от одного самолета для создания другого, а также в проблемах с персоналом, таких как невыплата выходного пособия и невнесение депозита FGTS, помимо невыполнения обязательств перед поставщиками и неуплаты сборов за аэронавигацию, о чем уже неоднократно сообщалось здесь, на AEROIN, до аварии.
Во время предыдущего рейса по маршруту из Сан-Паулу (Гуарульюс) в Каскавель, уже с тем же экипажем, что и в катастрофе рейса 2283, самолет двигался на 6 узлов ниже минимальной скорости полета в условиях обледенения , достигнув 161 узла, и экипаж снизился с эшелона 160 до 140, уменьшив высоту на 2000 футов (610 м). Также было зафиксировано 16 предупреждений, как о неисправности системы вибрации штурвала при приближении самолета к сваливанию, так и о неисправности системы, которая автоматически подает команду на снижение штурвала для выхода из этой ситуации, известных соответственно как «вибратор штурвала» и «толкатель штурвала».
Также было отмечено, что на предыдущих рейсах того же самолета, PS-VPB, с разными экипажами, отказы повторялись, и в Voepass сложилась культура игнорирования этих предупреждающих сообщений, перезапуска систем сверх того, что рекомендовано руководством ATR и самой авиакомпанией, и невыполнения контрольных списков. CENIPA также сообщила, что предупреждение о низкой скорости часто игнорировалось пилотами ATR не только в Voepass, что теоретически включает Azul и Total Linhas Aéreas, других операторов этого самолета в Бразилии.
CENIPA сообщила, что за день до аварии, не связанный с ней, произошла потеря управления в полете, о которой компания Voepass не сообщила ANAC и CENIPA.
Ещё один поднятый вопрос заключался в том, что во время ночных остановок за пределами основных баз Voepass (в частности, в Гуарульюсе и Рибейран-Прету) самолёты допускались к полётам в соответствии с условиями MEL, которые представляют собой минимальный перечень оборудования, составленный компанией на основе списка производителя (MMEL), согласно которому самолёт может совершать полёт с некоторыми неисправными или отсутствующими компонентами при условии соблюдения определённых эксплуатационных ограничений, предусмотренных на период, также указанный в списке.
На рейсе 2283 в общей сложности 10 пунктов перечня неисправных деталей (MEL) были активны, то есть имели какие-либо признаки неисправности. Одним из таких пунктов был стеклоочиститель, который, согласно MEL, был неисправен, то есть самолет не мог взлететь с ним, но сотрудники Voepass проигнорировали это.
Техническое обслуживание иногда выполнялось ненадлежащим образом уполномоченным персоналом с заменой неисправных деталей деталями от других самолетов (разборка на запчасти), даже если у этих самолетов также были выявлены неисправности.
В ходе полета в итоговом отчете подтвердилась информация, полученная эксклюзивно от Folha de São Paulo, медиа-партнера AEROIN, которая указывает на то, что пилоты на протяжении значительной части полета вели неформальные беседы, не связанные с эксплуатацией самолета.
В заключительном отчете также сообщалось, что во время рейса 2283 появилось несколько предупреждений об обледенении, которые предшествовали предупреждениям об ухудшении характеристик, а те, в свою очередь, предшествовали предупреждению о сваливании, и что пилоты не предприняли никаких действий, просто включив противообледенительные/противообледенительные системы и продолжив полет, как если бы он проходил в обычном режиме, что также было предсказано в предыдущем отчете.
CENIPA отмечает, что высокая рабочая нагрузка в сочетании с корпоративной культурой Voepass привела к «невнимательной слепоте и глухоте» и неадекватному управлению информацией из-за чрезмерной активности в сложной среде и привычек, выходящих за рамки установленных процедур.
Были активированы системы вибрации и толкания штурвала, включая звуковое предупреждение, и вскоре после этого автопилот был отключен. Самолет, перешедший в режим ручного управления, не смог поддерживать стабилизированный полет, совершил левый поворот и увеличил угол наклона носа, войдя в состояние сваливания.
Этот крен начал меняться в обратную сторону, но CENIPA сообщила, что в результате «испуга» пилоты после того, как самолет вошел в сваливание, потянули штурвал, и угол атаки ATR увеличился, достигнув 15,3º, возможно, в попытке скорректировать положение самолета, включая нажатие на педаль руля направления, чтобы руль помог самолету выйти из этой ситуации.
После того, как самолет развернулся, пилоты полностью повернули штурвал влево, но продолжали удерживать педаль руля направления вправо, используя так называемое перекрестное управление. В этой ситуации крушение самолета произошло после сваливания горизонтального стабилизатора и руля высоты, и, учитывая, что самолет находился под углом атаки 60º, вернуть его в прямолинейный горизонтальный полет стало невозможно, и крушение стало неизбежным, поскольку ATR 72 вошел в плоский штопор.
Отклонение показаний датчиков угла атаки (возможно, вызванное сильным обледенением) более чем на 4º за интервал менее 5 секунд привело к временному отключению систем вибрации и толкания штурвала. CENIPA отметила, что между предупреждением о низкой скорости и фактическим сваливанием самолета прошло 13 секунд.
Факторы, способствующие этому
Подготовка и квалификация – не определены. Хотя члены экипажа прошли обучение, требуемое нормативными актами, касающимися эксплуатации в условиях, способствующих сильному обледенению, и восстановления из нештатного положения (UPRT), действия, наблюдавшиеся во время аварийного полета, не соответствовали минимальному требуемому уровню квалификации. Не было своевременного распознавания серьезности возникшей ситуации и не было адекватной реакции на повторяющиеся предупреждения. Аналогично, действия с органами управления полетом отклонялись от рекомендованных в ходе обучения.
Внешние факторы – не установлены. Личные проблемы, с которыми столкнулся командир воздушного судна в момент происшествия и которые обсуждались им и вторым пилотом во время полета, могли отвлечь его внимание от связанных с операцией раздражителей и снизить его восприятие риска, учитывая, что диалоги происходили даже в критические моменты операции, например, во время или сразу после появления предупреждений/оповещений о снижении производительности.
Конструкция – Не определено. Предупреждение «УВЕЛИЧЕНИЕ СКОРОСТИ» сработало в ситуации, требующей немедленных корректирующих действий со стороны экипажа, когда индикаторная скорость самолета была близка к VmLB0icing, что, следовательно, соответствовало критериям, определенным самим производителем для предупреждающего сообщения 3-го уровня (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ). Тот факт, что предупреждение «УВЕЛИЧЕНИЕ СКОРОСТИ» было отнесено производителем к уровню 2 (ОСТОРОЖНО), мог привести к тому, что экипаж недооценил серьезность ситуации, требующей устранения.
Применение органов управления – Причина: Действия пилотов по управлению тангажом, а именно их резкое оттягивание назад при срабатывании предупреждения о сваливании, в нарушение процедур, рекомендованных в руководстве по управлению полетом (QRH) и инструкции по техническому обслуживанию (UPRT), способствовали увеличению угла атаки и усугублению состояния сваливания.
Вклад факторов, отвлекающих внимание: Участие в неформальных беседах, не связанных с техническими и эксплуатационными аспектами управления самолетом, снижало концентрацию внимания экипажа как на мониторинге внешней среды, характеризующейся условиями, способствующими сильному обледенению, так и на наблюдении за показаниями и предупреждениями, активируемыми в кабине пилотов. Такое состояние отвлечения способствовало развитию невнимательной слепоты и невнимательной глухоты.
Поведение – Несмотря на предварительную осведомленность о неисправности системы противообледенения фюзеляжа и прогноз условий, способствующих сильному обледенению на маршруте, было принято решение продолжить полет по плану, не приняв мер по снижению риска, присущего полетам в таких атмосферных условиях. Такое поведение свидетельствовало о пренебрежении оперативными аспектами и применимыми процедурами, что способствовало эксплуатации PS-VPB ниже приемлемого минимального уровня безопасности. Невыполнение оперативных процедур, предусмотренных в QRH, на протяжении всего полета, таких как процедура противообледенения фюзеляжа (DE ICING AIRFRAME FAULT), даже во время набора высоты до крейсерского эшелона, а также процедур, связанных с предупреждениями/оповещениями системы APM (CRUIS SPEED LOW, DEGRADED PERFORMANCE и INCREASE SPEED), отражало неадекватную позицию, предполагающую молчаливое принятие отклонений от установленных оперативных стандартов.
Неблагоприятные погодные условия – фактор, способствовавший возникновению инцидента. Погодные условия способствовали формированию сценария развития событий, создав неблагоприятные условия для безопасной эксплуатации воздушного судна. Длительное воздействие сильного обледенения (SEV ICE) привело к значительному увеличению аэродинамического сопротивления и ухудшению характеристик, что напрямую повлияло на крейсерскую скорость и способность поддерживать желаемый режим полета.
Недостаточная координация действий в кабине пилотов способствовала аварии. Неадекватное управление задачами, порученными каждому члену экипажа, сбои в коммуникации и игнорирование правил эксплуатации характеризовали неэффективность координации действий в кабине пилотов, в результате чего не были приняты совместные меры по смягчению угроз, что способствовало выполнению полета в условиях возрастающего риска, даже при наличии последовательных предупреждений о снижении характеристик самолета, выдаваемых системой APM, что и привело к аварии.
Культура рабочей группы – вклад: Частое появление предупреждений и оповещений, особенно связанных с системой APM, породило самоуспокоенность в пилотной группе компании, что привело к снижению бдительности и расслабленности перед лицом высокой повторяемости. В этом контексте пилотная группа компании склонна была недооценивать оповещения/предупреждения системы APM, подкрепляясь ложным чувством безопасности, оправданным предыдущим опытом, когда подобные действия не влекли за собой никаких последствий.
Организационная культура – вклад: В отношениях между сотрудниками компании преобладала неформальность, пронизывающая различные иерархические уровни и сектора. Согласно отчетам, хотя эта близость и неформальность создавали дружественную атмосферу, они также давали место для импровизации и вседозволенности, что приводило к гибкости правил и деградации культуры безопасности полетов. Таким образом, коллективное восприятие сотрудников компании отражало ошибочные основные ценности и низкую приверженность принципам безопасности полетов. Наличие неформально институционализированных правил ослабило культуру безопасности, что привело к тому, что PS-VPB работала ниже приемлемого минимального уровня безопасности.
Оценка действий пилота – Вклад. Ни в какой момент полета пилоты не запрашивали немедленного снижения или не объявляли чрезвычайную ситуацию из-за обледенения и ухудшения характеристик. Это упущение, связанное с невыполнением действий, предусмотренных в оперативных процедурах, в условиях предупреждений/оповещений об ухудшении характеристик, выданных самолетом, указывает на то, что экипаж провел неадекватную оценку параметров, связанных с безопасной эксплуатацией самолета, что привело к отсутствию необходимых действий для управления возникшими условиями. Кроме того, согласие на выполнение полета в известных условиях обледенения на самолете, который заведомо эксплуатировался с неработающей системой противообледенения, а также невыполнение процедур, предусмотренных для активации различных предупреждений системы противообледенения, свидетельствует о неадекватной оценке параметров, связанных с эксплуатацией самолета, несмотря на квалификацию членов экипажа для управления им.
Техническое обслуживание воздушных судов – вклад. Отсутствие официальной записи в TLB после выявления отказов в полете, особенно в отношении неисправности системы противообледенительной системы планера на рейсах, предшествовавших аварии, помешало техническому и операционному отделам компании применить меры по устранению неисправности, такие как отправка в полет в соответствии с MEL, замена воздушного судна, перепланировка маршрута или даже корректирующее техническое обслуживание для устранения дефекта, что способствовало полетам PS-VPB в погодных условиях, благоприятствующих обледенению, при неработающей системе противообледенительной системы планера.
Нарушения восприятия были выявлены в способности экипажа распознавать, понимать и передавать ощущения, возникающие в результате внутренних и внешних раздражителей, в операционную среду, такие как информация о сильном обледенении, признаки снижения производительности и предупреждения/оповещения системы автоматического управления полетом (APM). Это привело к снижению ситуационной осведомленности и задержке в восприятии риска, которому они подвергались, что, в свою очередь, ухудшило способность реагировать в соответствии с серьезностью ситуации.
Планирование полета – Вклад: При планировании не были учтены все ограничивающие условия для полета самолета PS-VPB по запланированному маршруту, что привело к эксплуатации ниже допустимых минимальных уровней безопасности. Этот пробел способствовал поддержанию самолета на эшелоне, подверженном обледенению, что в конечном итоге привело к постепенному ухудшению характеристик и построению сценария возникновения инцидента.
Процесс принятия решений – Вклад: Решение о выполнении крейсерского полета на высоте FL170, где прогнозировалось сильное обледенение, выявило трудности в анализе ситуации и выборе альтернатив со стороны экипажа. Эти трудности могли возникнуть из-за предвзятости, обусловленной организационной культурой, которая допускала импровизацию и попустительство, что привело к гибкости правил и ухудшению культуры безопасности полетов.
Организационные процессы – вклад: Недостаточное использование информации, предоставляемой PAADV, особенно той, которая касается ухудшения характеристик из-за обледенения, и отсутствие рекомендаций по погодным условиям в режиме реального времени от CCO для пилотов показали, что организационные процессы не были консолидированы как эффективные инструменты снижения рисков. Этот набор недостатков способствовал пассивному поведению в ответ на предупреждения и препятствовал структурированным действиям, предусмотренным в оперативных процедурах.
Управленческий надзор – вклад: Отсутствие эффективного управленческого надзора за неформальными практиками, применяемыми как в летной эксплуатации, так и в техническом обслуживании воздушных судов, создало лазейки, которые позволили отклонениям стать нормой до такой степени, что предупреждения воздушных судов игнорировались, снижая восприятие риска в этом операционном контексте. В результате более надежные превентивные меры перестали применяться, что позволило осуществлять операции с уровнем безопасности ниже приемлемого минимального уровня.
Действия ANAC – Вклад. Проведенные ANAC до аварии аудиты и инспекции в отношении оператора выявили различные технические и процедурные несоответствия, связанные с техническим обслуживанием воздушных судов, отслеживаемостью компонентов, несоблюдением условий MEL (минимально необходимого оборудования) и повторяющейся практикой неофициального сообщения о неисправностях или несообщения о них. Выводы Следственной комиссии SIPAER показали, что сигналы, указывающие на опасности, ухудшение технического состояния и скрытые проблемы до аварии, при анализе в рамках процесса управления рисками ANAC не могли способствовать принятию стратегических решений, необходимых для смягчения и контроля рисков в регулируемой и контролируемой ею операционной среде. Таким образом, можно заключить, что средства регистрации, обработки и мониторинга данных и информации об опасностях с целью управления рисками все еще находились на стадии развития, что позволяло компании продолжать свою деятельность, несмотря на ухудшение уровня безопасности.
Итоговый отчет объемом 266 страниц доступен по этой ссылке.
